KVKK Form


KOCACIK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ LİMİTED ŞİRKETİ

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

1-      Bilgilendirme:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesiyle veri sahibine bir takım haklar verilmiştir. Buna göre kişisel veri sahipleri toplanan ve işlenen veriler hakkında bilgi sahibi olma hakkına sahiptir.

2-      Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler:

Lütfen sizinle iletişime geçilmesini istediğiniz yönteme göre iletişim bilgilerinizi ve taleplerinizi belirtiniz.


Adı Soyadı  :

TC Kimlik No : (Yabancıysa Uyruk bilgisi ve Pasaport No doldurulmalıdır.)

E-Posta :

İrtibat Tel :

Adres    :


Şirketimizle olan ilişkinizi belirtiniz:

(Hasta, tedarikçi, çalışan, eski çalışan, stajyer, üçüncü taraf firma çalışanı vs.)

Başvuru Sahibinin Talepleri:

(KVK Kanunu kapsamında talebinizi lütfen detaylı bir şekilde belirtiniz.)

Cevabın Bildirilme Yöntemi:

Adresime posta ile cevabın gönderilmesini istiyorum. 

E-posta adresime cevabın gönderilmesini istiyorum. 

 (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) 

Elden teslim almak istiyorum. 

 (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)


İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verileriniz hakkındaki başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

 

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: