KOCACIK
AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ LİMİTED ŞİRKETİ
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1-
Bilgilendirme:
6698 Sayılı Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu’nun 11. maddesiyle veri sahibine bir takım haklar verilmiştir.
Buna göre kişisel veri sahipleri toplanan ve işlenen veriler hakkında bilgi
sahibi olma hakkına sahiptir.
2-
Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler:
Lütfen sizinle iletişime
geçilmesini istediğiniz yönteme göre iletişim bilgilerinizi ve taleplerinizi belirtiniz.
Adı Soyadı :
TC Kimlik No : (Yabancıysa Uyruk bilgisi ve Pasaport No doldurulmalıdır.)
E-Posta :
İrtibat Tel :
Adres :
Şirketimizle olan ilişkinizi belirtiniz:
(Hasta, tedarikçi, çalışan, eski çalışan, stajyer, üçüncü taraf firma çalışanı vs.)
Başvuru Sahibinin Talepleri:
(KVK Kanunu kapsamında talebinizi lütfen detaylı bir şekilde belirtiniz.)
Cevabın Bildirilme Yöntemi:
Adresime posta ile cevabın gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime cevabın gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi
tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verileriniz
hakkındaki başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için
tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından
kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel
verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz
ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme
hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin
bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması
halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı
taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel
Veri Sahibi)
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: